復查申請書應載明下列事項，由申請人簽名或蓋章： 一、申請人之姓名、出生年月日、性別、身 分證明文件字號、住、居所。 如係法人或其他設有管理人或代表人之團體，其名稱、事務所或營業所及管理人或代表人之姓名、出生年月日、性別、住、居所。 有代理人者，其姓名、出生年月日、性別、身分證明文件字號、住、居所及代理人證明文件。 二、原處分機關。 三、申請復查之事實及理由。 四、證據。其為文書者應填具繕本或影本。 五、受理復查機關。 六、年、月、日。